| 1)
Acompanhante
Aos
pacientes menores de 18 anos é assegurada à cobertura de despesas do
acompanhante. Os planos referência e hospitalar poderão oferecer essa
modalidade de cobertura.
2)
Adaptação de Contratos em Vigor
A
adaptação prevista na lei é facultativa, ficando assegurado ao
consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica,
o direito de optar pelo novo contrato/apólice ou permanência na contratação
anterior. Havendo interesse na adaptação, o consumidor poderá exercer
esse direito até dezembro de 1999.
Eventuais
adaptações dos contratos antigos e em curso, não podem implicar em
prejuízo ao consumidor, principalmente no que refere
a:
a) contagem dos períodos de carência;
b)
prazos para atendimento de doenças preexistentes;
c) prazos para aquisição de benefícios ( rescisão de contrato de
trabalho ou aposentadorias )
3)
Alta Complexidade
Não há uma definição técnica, de forma ampla sobre o
assunto, salvo regulamentações para utilização específica ( Ex:
Portarias 96/93 e 3.409/98 do Ministério da Fazenda ).
Embora sem uma precisão técnica, verifica-se no dia-a-dia
que
os procedimentos de alta complexidade apresentam via de regra: custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços
tecnológicos), obtenção de resultados satisfatórios mas ainda
não incorporados às rotinas e/ ou práticas comuns.
Atualmente
são considerados procedimentos de alta complexidade, alguns transplantes,
tratamento de certos tumores e doenças etc.
As pesquisas, os avanços do segmento médico-hospitalar e a obtenção de
resultados aliados à aplicação de novos medicamentos, métodos e
tecnologias permitem constante revisão desses procedimentos que passam a
ser tratados como rotineiros.
4)
Aposentado
O funcionário que se
aposentar a partir de 3/9/98 e que tenha contribuído, em função do vínculo
empregatício, para plano ou seguro, pelo prazo mínimo de 10 anos, poderá
manter sua vinculação como beneficiário, por prazo indeterminado. Para
tanto deverá assumir o pagamento da parcela integralmente.
No caso do aposentado contar com menos de 10 anos de contribuição tem
garantia a manutenção também como beneficiário, só que na proporção
de um ano nessa qualidade, para cada ano de contribuição.
A
manutenção dessa condição é obrigatória a todo o grupo familiar
inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Ocorrendo a morte do
titular ficam garantidos os direitos aos dependentes assegurados. O
titular perderá essa condição quando admitido em no emprego.
5)
Assistência à Saúde
Constituem ações necessária à prevenção, recuperação,
manutenção e à reabilitação da saúde, nos moldes do contrato e nos
termos da legislação.
6)
Autogestão
Sistema por meio do qual
se elabora e se administra plano de saúde próprio. Destina-se
exclusivamente a empregados ( ativos, aposentados, pensionistas,
ex-empregados ) e respectivos grupos familiares, de uma ou mais empresas.
Visam atender também a participantes e dependentes de associações,
sindicatos ou entidades de classes profissionais. Compete ao Ministério
da Saúde, a concessão do registro de qualificação, na modalidade de
autogestão.
A
administração ( gerenciamento ) dos recursos deve ser feita pela própria
empresa, admitindo-se, entretanto, convênios de reciprocidade com
entidades congêneres.
7)
Beneficiário
Para fins desta legislação, entende-se como beneficiário a
pessoa ( inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido ), a
favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.
8)
Carência
É o período de tempo
previsto contratualmente e respaldado na legislação, que decorre entre o
início do contrato (assinatura) e a efetiva possibilidade de uso dos
serviços.
Na
legislação, os períodos de carência não são uniformes, entretanto não
poderão ser superiores a:
a)
300 dias para partos;
b) 180 dias para os demais casos;
c) 24 horas para
atendimentos de emergências ou urgências;
d)
24 meses para cobertura de doenças/ lesões preexistentes, não
agravadas.
9)
Contrato
Termo que expressa a idéia de ajuste firmado entre partes,
para um determinado fim e mediante contraprestação de valores,
estabelecendo-se assim direitos e obrigações, por meio de documento
escrito. Assim, tem-se o contrato propriamente dito (planos) ou apólice e
condições gerais (seguros).
Contratação
de plano ou seguro privado de assistência à saúde, na modalidade
individual ou familiar deve observar:
a) prazo mínimo de vigência de um ano;
b)
renovação automática do contrato, proibida a cobrança de
qualquer taxa a título de qualquer despesa;
c) proibição de recontagem de prazo de carência cumprido;
d)
proibição de suspensão ou rescisão do contrato, salvo a ocorrência
de fraude ou falta de pagamento por período superior a 60 dias.
Consecutivos ou não, a cada ano de vigência.
Os contratos devem ser redigidos de forma clara, precisa e com destaque das cláusulas restritivas. É direito do consumidor
conhecimento prévio de seu conteúdo que deverá indicar dentre outros:
Condição de admissão;
-
Modalidade de contrato ( individual, familiar, coletivo );
-
Início de sua vigência;
-
Carências a serem cumpridas, se houver;
-
Faixas etárias e os percentuais de variação;
-
Condições para rescisão ou perda da qualidade de beneficiário;
-
Coberturas, exclusões e restrições em destaques;
-
Eventuais franquias, limites ou percentual de desembolso (
co-participação );
-
Bônus, descontos, condições de agravamento ( redução/aumento)
da mensalidade;
-
Abrangência da cobertura ( local, regional, nacional e/ou
internacional);
-
Critérios e condições de reajuste;
-
Critérios de revisão de valores de mensalidades (aumento);
-
Número de certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP
(Superintendência de Seguros Privados)
Deve
ser ressaltado que não é admitida estipulação ou prática que
acarretem:
Suspensão
dos Serviços
–
Só é possível à suspensão dos serviços contratados, em razão da
falta de pagamento da mensalidade. Todavia a rescisão somente poderá
ocorrer após 60 dias de inadimplemento (falta de pagamento), ininterrupto
ou não. Nesse período o consumidor poderá pagar seu débito e se
reintegrar ao plano/seguro. A suspensão e/ou rescisão do contrato é
admitida também, nos casos de fraude praticada pelo consumidor, devidamente comprovada.
Cancelamento
do contrato (rescisão ou denúncia)
– É proibido o cancelamento do contrato, salvo constatação de fraude
ou falta de pagamento, nos moldes acima descritos.
Interrupção
de Internação
– É proibida a interrupção de internação, entendendo-se
inclusive como interrupção à suspensão de pagamentos pela operadora
junto ao contatado. No caso de descredenciamento pela operadora ou desligamento do contrato, a internação deve ser mantida, salvo a ocorrência
de fraude ou infração às normas sanitárias
10)
Contrato de Adesão
É a modalidade de contrato celebrado mediante estipulação
unilateral de cláusulas pela operadora. O consumidor adere às cláusulas
preestabelecidas sem a possibilidade de proceder a qualquer alteração no
seu conteúdo. Os planos e seguros adotam esse tipo de contrato.
11)
Descredenciamento
A rede credenciada ou contratada (profissionais, hospitais, clínicas,
laboratórios ect.) indicada pelo fornecedor aos consumidores, por meio de
relação, livretos, manual ect. deve ser mantida durante a vigência dos
contratos. Em se tratando de substituição de prestador hospitalar
contratado ou credenciado, deve ser observado:
a) Substituição por outro equivalente;
b)
Comunicação ao consumidor e o Ministério da Saúde, com 30 dias
de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou
fiscal.
OBS.:
Se o descredenciamento solicitado pela operadora ocorrer durante período
de internação hospitalar, o fornecedor se obriga ao pagamento das despesas
hospitalares até a alta do paciente, entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias,
deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor,
arcando com seu custo.
No caso do prestador hospitalar pleitear seu desligamento da rede e havendo
consumidor internado, a operadora deverá se responsabilizar pela manutenção
e pagamento da internação, diretamente com o hospital.
12)
Doença / Lesão Preexistente
Pode-se definir doença
ou lesão preexistente como sendo a patologia que o consumidor ou seu
responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no
plano.
A
regulamentação da matéria estabeleceu a possibilidade, no caso de doença/lesão
preexistentes, doenças específicas ou de coberturas contratadas, de ser
feita:
a) Cobertura Parcial Temporária –
estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos
cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia (equipados ou
preparados com tecnologia de ponta), de procedimentos de alta complexidade
(não integrados à rotina), por determinado prazo. O prazo máximo de
cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período, a
cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não
cabendo nenhum tipo de agravo;
b)
Agravo – acréscimo ao valor da prestação
paga, para cobertura de doenças preexistente alegadas, observado o
cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos.
Baseado
no princípio da Boa Fé, o consumidor fica obrigado a informar à
operadora a partir de 4/11/98 (data de regulamentação da matéria) e
quando expressamente solicitado, o conhecimento ou condição de preexistência
de doenças ou lesões.
Decorridos
24 meses da contratação fica proibida a exclusão de cobertura, sob
alegação de preexistência.
A
falta de informação ou omissão, desde que conhecida a preexistência
ensejam fraude e conseqüente suspensão ou rescisão do contrato.
13)
Emergência
Entende-se por emergência a ocorrência de
situação, fato ou circunstância que implique em risco imediato à vida
ou lesões irreparáveis para o paciente. A avaliação da emergência
deve ser feita por médico assistente. O prazo de carência em caso de
emergência para atendimento é de, no máximo, 24 horas contados da
contratação.
No
plano ambulatorial, o período para o atendimento de situações de emergência,
não pode se superior a 12 horas.
Fica
assegurado o reembolso, nos limites contratados de despesas com assistência
à saúde, quando não for possível a utilização da rede oferecida.
14)
Empresas Estrangeira
As empresas estrangeira
podem operar planos e seguros privados de assistência à saúde,
participando ou constituindo capital próprio, observadas as normas ligais
cabíveis.
15)
Faixa Etária
Pode
ser definida como a estipulação contratual que permite o aumento do
valor da prestação/mensalidade em razão do aumento de idade do
consumidor.
A
legislação estabeleceu critério que permite a adoção de no máximo
sete faixas etárias:
|
Situação em dezembro de 1998 |
Situação atual |
|
1)
00 a 17 anos de idade;
|
1) 00 a 18 anos de
idade; |
|
2)
18 a 29 anos de idade;
|
2) 19 a 23
anos de idade; |
|
3)
30 a 39 anos de idade;
|
3) 24 a 28
anos de idade; |
|
4)
40 a 49 anos de idade;
|
4) 29 a 33
anos de idade; |
|
5)
50 a 59 anos de idade; |
5) 34 a 38
anos de idade; |
|
6)
60 a 69 anos de idade;
|
6) 39 a 43
anos de idade; |
|
7)
70 anos ou mais.
|
7) 44 a 48
anos de idade; |
| |
8) 49 a 53
anos de idade; |
| 9) 54 a 58
anos de idade; |
| 10) 59 anos ou mais. |
Deve-se observar ainda:
a) Na faixa pela operadora de número inferior de faixas etárias,
deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou
final de uma das faixas definidas em lei;
b)
Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes, do
valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o
plano. Não é permitida a estipulação de faixa etária inicial diversa
de 0 (zero);
c) Para os consumidores com idade inferior a 60 anos:
Manutenção
do estipulado em contrato;
No
caso de readaptação, adequação à legislação.
d)
Para os consumidores com mais de 60 anos completos (ou seja, a
partir do dia seguinte à data de aniversário):
Contrato/apólice
em curso com menos de dez anos de
vigência – o aumento por faixa etária ou qualquer reajuste depende de autorização prévia da
SUSEP;
Contrato/apólice
em curso com dez anos ou mais de vigência – não poderá ser feito
reajuste por faixa etária, desde que o consumidor tenha aniversariado a
partir de 3/9/98, data da vigência da lei.
e) A contagem do prazo de 10 anos deverá, se for o caso, considerar
períodos de dois ou mais planos, quando sucessivos ou ininterruptos em
uma mesma operadora, ainda que se altere o vínculo contratual originário
(individual para coletivo, vice-versa etc.);
f) Proibição de concessão de descontos ou oferecimento de vantagens
em virtude de prazos contratuais ou idade do consumidor;
g)
O fornecimento de informações claras e precisas e a estipulação
em contrato, dos valores de cada faixa etária, mesmo que o consumidor
ingresse em faixa diferente da inicial;
h)
Na adaptação dos contratos em vigor à nova legislação, fica
proibida a readequação dos valores das prestações em em face de critérios
fixados para faixas etárias dos contratos novos.
16)
Filhos
Fica
garantido aos filhos os mesmos direitos do titular, no que se refere a
atendimento e aproveitamento de carências.
a) Filho recém-nascido
(natural ou adotivo):
- Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão em
plano/seguro da mãe ou titular;
- Direito de ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias a contar do nascimento;
-
Aproveitamento de carências já cumpridas.
b)
Filho adotivo até 12 anos:
-
Garantia de aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante.
c)
Formas de contratação:
Os
contratos serão apresentados sob forma de:
Individual ou Familiar
Em
linhas gerais nos contratos individuais ou familiares, tem-se:
-
a livre adesão de pessoa física, incluindo grupo familiar ou
dependentes;
-
escolha de qualquer modalidade de plano oferecida
Coletiva
Empresarial
O contrato coletivo empresarial deve oferecer:
-
cobertura
à população delimitada e vinculada à pessoa
jurídica;
-
decorrer de vínculo empregatício, associativo ou sindica;
-
pode prever a inclusão de dependentes;
-
a adesão deve ser automática quando da vinculação do consumidor
à pessoa jurídica ou na data de contratação do plano.
Coletivo
por Adesão
O
contrato coletiva por adesão deve:
-
ser oferecido por pessoa jurídica;
-
a adesão deve ser opcional e espontânea;
-
poderá prever a inclusão de dependentes.
Nos
contratos coletivos, dependendo do número de participantes, são
oferecidas maiores vantagens como: não cumprimento de carências,
impossibilidade de contratação de cobertura parcial temporária etc.
17)
Indisponibilidade de Leito
Nos
estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, ocorrendo a
falta de leito hospitalar na modalidade contratada, deverá ser
providenciada acomodação em modalidade superior, se houver, sem
pagamento de qualquer valor adicional, pelo consumidor.
18)
Início de Atividades
A
prestação de serviços privados de assistência à saúde dependerá de
prévio protocolo da empresa junto à SUSEP.
Após
análise da documentação nos moldes definidos pelo CONSU e CNSP
(Conselho Nacional de Seguros Privados) e respectiva aprovação, será
expedido o número do certificado do registro, obrigatório nos
contratos/apólices.
As
empresas já constituídas também deverão requerer autorização de
funcionamento, nos moldes da Legislação vigente.
19)
Liquidação Extrajudicial
Independentemente
do regime de constituição da empresa, essas não poderão requerer
concordata ou falência. No caso de problemas (administrativos e/ou econômico-financeiros)
que não sejam sanáveis, poderá ser proposta a liquidação extrajudicial da empresa, pelo órgão fiscalizador competente.
Na
inviabilidade de recuperação da empresa, à SUSEP promoverá alienação
(transferência) da carteira para outra empresa, no prazo máximo de 90
dias.
20) Operadora
Denominação
dada pela legislação, de maneira ampla, aos fornecedores de planos ou
seguros, que oferecem serviços privados de assistência à saúde.
21)
Órgãos Reguladores
Em
linhas gerais caberá ao CONSU, órgão coligado integrante da estrutura
regional do Ministério da Saúde e ao CNSP, órgão coligado e vinculado
ao Ministério da Fazenda, a regulamentação da matéria no que se refere
ao funcionamento, operacionalização e fiscalização dos planos/seguros
privados, respeitadas as características referentes à natureza jurídica
de cada entidade e também à legislação existente e aplicável aos
seguros.
À SUSEP, órgão executivo do CNSP, cabe, principalmente, a fiscalização
das atividades, aplicações de penalidades, liquidação de entidades
cassadas e alienação (repasse) da carteira de clientes de empresa que
tenha suas atividades encerradas.
22)
Penalidades
O
documento dos dispositivos legais sujeitam os infratores, inclusive corpo
diretivo/administrativo às penas de:
a) Advertência;
b)
Multa pecuniária;
c) Suspensão do exercício do cargo;
d)
Inabilitação temporária para o exercício de cargos em
operadoras;
e) Inabilitação permanente para o exercício de cargos em
operadoras;
f) Cancelamento da autorização de funcionamento.
23)
Planos
Constituem
sistemas de prestação de serviços médico-hospitalares, para
atendimento em larga escala, com custos controlados. Configura, via de
regra, contratação com pré-pagamento e com oferecimento de rede própria, credenciada ou referenciada de hospitais, clínicas, médicos, laboratórios
etc. Alguns planos admitem também a livre escolha de serviços mediante
reembolso nos termos definidos em contrato e em tabela de preços.
A
opção e escolha do plano deve ser feita e constar de contrato, que
geralmente é de adesão.
Como
planos, têm-se os serviços oferecidos pelas empresas de medicina de
grupo, entidades inclusive filantrópicas, cooperativas, empresas, associações
etc., a serem oferecidos nas modalidades de plano referência ou em uma
das suas formas de segmentação: ambulatorial, hospitalar e odontológica.
24)
Plano/Seguro – Modalidade Referência
É
a modalidade de plano ou seguro mais completa e abrangente, oferecendo
assistência ambulatorial, clínica, obstétrica, hospitalar, odontológica,
de urgência e emergência, no âmbito do território brasileiro.
O
plano referência passará a ser oferecido a partir de dezembro de 1999 e
deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), com padrão de enfermaria, no
caso de internação e Unidade de Terapia Intensiva ou similar.
Estarão
excluídos (não serão
cobertos):
a)
tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b)
inseminação artificial;
c)
fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios, não ligados
ao ato cirúrgico que esteja coberto contratualmente;
d)
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
e)
tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento, com finalidade
estética;
f)
fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;
g)
fornecimento de medicamentos para fins domiciliares;
h)
procedimentos odontológicos não relacionados ou não regulados
pelo CONSU;
A legislação determina no mínimo, as coberturas de:
-
consultas médicas, (sem limite), de serviços de apoio diagnóstico
(exames laboratoriais. De imagens etc.), de tratamento e outros
procedimentos ambulatoriais;
-
internações hospitalares, inclusive em UTI´s ou similares, sem
limite, honorários médicos, serviços gerais (enfermagem e alimentação);
-
exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico;
-
taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica, medicamentos,
anestésicos, gazes, transfusões, sessões de quimioterapia e
radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de
assistência, em virtude de internação anterior, mesmo que
ambulatorialmente;
-
despesas de acompanhamento de paciente menor de 18 anos;
-
remoção para outro estabelecimento, se necessário;
-
reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de
uso da rede disponibilizada (própria, credenciada ou contratada), em
casos de urgência ou emergência.
Obs.: a cobertura obstétrica poderá ser reduzida (excluída)
dessa modalidade de contratação.
25)
Plano/Seguro – Segmentação Ambulatorial
É
uma das formas de segmentação do plano referência e não inclui internação.
Deve apresentar cobertura de:
a)
consulta e atendimentos em geral, realizados em consultório ou
ambulatório, sem limitação, definidos no Rol de Procedimentos Médicos;
b)
serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e outros
procedimentos;
c)
cirurgias ambulatoriais, sem que haja necessidade de internação;
d)
urgência e emergência, desde que o período de atenção
continuada (observação e acompanhamento), não seja superior a 12 horas;
e)
remoção, em virtude da falta de recursos ou pela necessidade de
internação.
Entende-se
como parte da remoção, os esforços para a alocação do paciente em
instituição com estrutura adequada pública do SUS, cessando sua
responsabilidade somente após o registro do paciente na unidade;
f) reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência
ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede
disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);
g)
procedimentos especiais ambulatoriais, relacionados em norma específica.
Obs.:
Esse plano não cobre internações ou recuperação (CTI/UTI, anestesia
etc.)
26)
Plano/Seguro – Segmento Hospitalar
Esse
plano constitui outra forma de segmentação do plano referência Pode
contemplar ou não cobertura para obstetrícia (parto) e exclui atendimentos ambulatoriais, clínicos ou de consultório.
Prevê coberturas para:
a)
atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive
em UTI/CTI, sem limitação de prazo. Cobrindo despesas de honorários,
serviços exames complementares, materiais, medicamentos etc.;
b)
atendimentos de urgência ou
emergência;
c)
cirurgia buco-maxilo-facial, a ser feita em ambiente hospitalar;
d)
reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência
ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede
disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada);
e)
procedimentos especiais, relacionados em norma específica e que
estejam relacionados à continuidade de tratamento, decorrente de internação
hospitalar anterior, mesmo que realizado em ambulatório.
27)
Plano/Seguro – Segmentação Odontológico
É a última forma de segmentação do plano referência. Prevê a
cobertura de:
a)
todos os procedimentos realizados em consultório (exame clínico,
radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia);
b)
atendimento de urgência e emergência;
c) reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência
ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede
disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada).
Obs.:
os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar,
não estão coberto por essa modalidade de cobertura.
28)
Procedimentos Especiais
A
Resolução nº 10 do CONSU, fixou o Rol de Procedimentos Médicos, com base
no CID-10, que em virtude de sua extensão, complexidade e termos técnicos
deverá ser disponibilizado na sua íntegra, para conhecimento por parte
dos usuários, obrigando-se as operadoras a prestar qualquer
esclarecimento e facilitando ainda, qualquer interpretação que se fizer
necessária ao seu entendimento, alcance e abrangência.
Esse
rol elenca inclusive, as coberturas para procedimentos especiais, nas
segmentações do plano referência (ambulatorial, hospitalar e odontológica).
Assim
são Procedimentos Especiais de coberturas, no:
Plano Ambulatorial
a)
hemodiálises e diálise peritonial;
b)
quimioterapia ambulatorial;
c)
radioterapia;
d)
hemoterapia ambulatorial;
e)
cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
Plano Hospitalar
a)
hemodiálises e diálises peritonial;
b)
quimioterapia;
c)
radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e
branquiterapia;
d)
hemoterapia;
e)
nutrição parenteral ou enteral;
f)
procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmico;
g)
embolizações e radiologia intervencionista;
h)
exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
i)
fisioterapia;
j)
acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes
transplantados (rim e córnea).
Obs.:
os atendimentos especiais devem estar relacionados à continuidade
de assistência prestada em internação hospitalar, mesmo que prestados
posteriormente em ambulatório.
29)
Reajuste
A
legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os
reajuste propriamente ditos (recomposição do valor da moeda) e os
aumentos (faixa etária, sinistralidade e variação de custos).
Os
reajustes, somente podem ocorrer, após o decurso de no mínimo um ano da
data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei (Plano
Real) e ajustados em contrato.
Os
aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar
estabelecidos em contratos, obedecidas as normas, a forma e limites
estabelecidos para as faixas (quanto ao número de faixas e sua variação
temporal). O consumidor que contar mais 60 anos e que contribua a pelo
menos 10 anos para o mesmo plano/seguro, não poderá ter reajuste por
faixa etária.
A
possibilidade de outros aumentos, verificada a sua real necessidade, deverá
ser analisada e aprovada previamente pela SUSEP (variação de custo e
sinistralidade), desde que prevista em contrato . Entende-se como alteração
da previsão de sinistralidade, de uma forma bastante simples, a efetiva
ocorrência de coberturas acima dos estudos, inclusive atuariais, que
determinaram o preço em função da previsão de utilização do plano
pela massa associada, observando o desvio padrão definido (variação
percentual acima e abaixo da média)
Atenção:
Em função dessas possibilidades e da grande oferta de planos/seguros e
suas modalidades no mercado, o consumidor deve ficar atento e observar os
itens abaixo para a determinação do preço do serviço oferecido:
a)
publicidade e a oferta, onde constam referências a preços
(panfletos, anúncios, contatos telefônicos, pessoal etc.), para fins
comparativos;
b)
promessas do vendedor/corretos e as informações constantes de
minuta ou documentos de ajustes, a serem disponibilizados e analisados
previamente;
c)
o preço do plano referência, (se houver) e de cada uma das
segmentações e/ou combinações;
d)
prazo inicial de vigência e de carências
e)
índice de reajuste;
f)
estipulação de aumento;
g)
faixas etárias;
h)
coberturas e exclusões, e a possibilidade de redução ou ampliação
das coberturas;
i)
rede credenciada e abrangência territorial (local, regional,
estadual, nacional ou internacional);
j)
outros benefícios incluídos (sede social, recreativa, descontos
em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica etc.);
k)
locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de
guias, reembolso, pagamentos em atraso etc.
Obs: o levantamento desses itens também se reveste de
importância, no caso de adaptação de contrato à nova legislação.
30)
Redimensionamento da Rede (própria, credenciada, autorizada)
Em
casos excepcionais a operadora poderá pleitear junto ao Ministério da Saúde
autorização expressa para proceder o redimensionamento, por redução,
da rede (própria, credenciada ou autorizada).
31)
Rescisão de Vínculo Empregatício
Funcionário
demitido a partir de 4/9/98, sem justa causa e que tenha contribuído para
plano ou seguro coletivo, em decorrência de vínculo empregatício, na
qualidade de beneficiário deverá assumir o pagamento da parcela
integralmente.
O
beneficiário tem o direito a permanecer (manter a contratação) pelo
período de 1/3 do tempo em que permaneceu no plano ou seguro,
tendo entretanto garantido o mínimo de seis meses e o máximo de 24 meses de
atendimento nessa condição.
O
benefício é extensivo, obrigatoriamente, ao grupo familiar inscrito que
integrava a contratação e em caso de morte do titular, os dependentes têm
assegurado o direito de permanecer no plano/seguro, pelo período
garantido ao titular.
Se
o beneficiário vier a ser admitido em novo emprego, perde a condição de
beneficiário.
32)
Rol de Procedimentos Médicos
Fica
estabelecido o Rol de Procedimentos Médicos, baseado no CID-10, da
Organização Mundial de Saúde (OMS) da Organização das Nações Unidas
(ONU).
O
rol de procedimentos deve ser do conhecimento dos consumidores de forma
clara e precisa, para que o consumidor possa exercer o direito de escolha.
A
inclusão de novos procedimentos constitui um dos objetivos da prestação
de serviços privados de assistência à saúde e é admitida, devendo ser
analisada pelo Ministério da Saúde, regularmente.
33)
Seguro
Na
sua essência o seguro, constitui uma modalidade de contratação de livre
escolha e em reembolso de valores pagos com os serviços eventualmente
utilizados. O seguro tem toda a liberdade de utilizar os serviços
oferecidos (credenciados ou não), apresentar notas de despesa e receber o
reembolso, de acordo com as condições e limites contratados.
A
seguradora também pode oferecer um rede de serviços (credenciada ou
referenciada), onde o segurado poderá utilizar os serviços, normalmente
sem qualquer desembolso.
A contratação é feita mediante apresentação
de propostas e
posteriormente, com a assinatura de uma apólice (contrato de adesão
e condições
gerais da apólice), que regulará as coberturas contratadas e o pagamento
das parcelas do prêmio (valor da mensalidade pago pelos riscos
assumidos).
34)
SUS – Sistema Único de Saúde
Quando
os serviços ao consumidor ou dependentes, que possuem plano ou seguro
privado, forem prestados por instituições públicas ou privadas
integrantes do SUS, esses deverão ser ressarcidos pelas operadoras, nos
limites contratados e pelos valores fixados na Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos (TUNEP).
35)
Transplante
Em
sua essência, os transplantes são considerados procedimentos de alta
complexidade.
A
legislação prevê, inicialmente, a cobertura para os transplantes de córnea
e rim.
Nos
transplantes ficam cobertas também as despesas com procedimentos
vinculados à cirurgia, que são:
a)
despesas assistenciais com doadores vivos;
b)
medicamentos utilizados durante a internação;
c)
acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio
(exceto medicamentos de manutenção);
d)
despesas com captação, transporte, e preservação do órgão.
O
candidato a transplante de órgão provenientes de cadáveres, deve estar
inscrito nas CNCDO's (Centrais de Notificação e Distribuição de Órgãos).
36)
Ternos Psiquiátricos (Saúde Mental)
Ficam
cobertos todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10.
Os
tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor fixado em contrato,
até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, reembolso
ou pagamento de rede credenciada) ou co-participação (parte efetivamente
paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente à cobertura ou
realização de algum procedimento).
Nos
planos/seguros ambulatoriais é obrigatória a cobertura de:
a)
atendimento de emergência que impliquem em risco de vida ou de
danos físicos para o próprio consumidor ou terceiros (ameaças,
auto-agressão etc.) ou ainda risco de ocorrência de danos morais e
patrimoniais relevantes;
b)
psicoterapia de crise (atendimento intensivo), com duração máxima
de 12 semanas, com início após atendimento emergencial e limitado a 12
sessões por ano, ou seja por cada período de 12 meses a contar da
assinatura do contrato;
c)
tratamento básico, compreendendo cobertura de serviços de apoio
de diagnóstico, tratamentos, consultas e procedimentos ambulatorial.
Nos
planos/seguros hospitalares é obrigatória a cobertura de:
a)
custeio integral de mínimo 30 dias de internação por ano, em
hospital ou enfermaria psiquiátrica, em situações de crise;
b)
custeio integral de 15 dias de internação por ano, em hospital, a
pacientes com intoxicação ou abstinência;
c) custeio nos prazos acima, de forma parcial, para outras
especialidades médicas necessárias. Se ultrapassados os prazos
determinados nos itens “a” e “b” poderá haver co-participação,
desde que contratada, entre as partes, essa possibilidade.
37)
Urgência
Entende-se
por urgência para fins desta legislação, a ocorrência de situação,
fato ou circunstância resultante de acidentes pessoais ou de complicações
no processo de gestação.
Admite-se
o reembolso de valores pagos, nos limites contratados e de acordo com os
preços praticados pelo plano/seguro, nos casos em que não for possível
a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora
(ex.: falta de leito, aparelho essencial quebrado, falta de médico
especialista etc.).
O
prazo de carência para atendimento de urgência é de, no máximo, 24
horas a contar da assinatura do contrato
No
plano ambulatorial, os atendimentos de casos de urgência, não poderão
superar o período de 12 horas.
38)
Vigência da Lei
A
questão envolvendo os prazos de vigência tem gerado inúmeras divergências,
entretanto e em linhas gerais:
a) o início da vigência da lei se dá em setembro de 1998;
b)
o início da vigência de alguns dispositivos
(ex. art.35-H) é em junho de 1998;
c) o prazo para adequação dos contratos antigos
(coletivos/empresariais), pelas operadoras, junto aos contratantes é no
fim de dezembro de 1999;
d)
o prazo para o oferecimento de planos/seguros, na modalidade
ambulatorial, hospitalar ou odontológica é em janeiro de 1999;
e) o prazo para o oferecimento do plano referência se dá a partir de
dezembro de 1999;
f) o prazo para adequação dos contratos individuais/familiares
antigos é até 3 de dezembro de 1999.
Obs.: aos funcionários aposentados ou dispensados sem justa causa, a
partir de 4/9/1998, fica assegurado o direito de manutenção como beneficiário,
mesmo que essa opção só seja possível de ser exercida em data
posterior, observando as regras específica para cada caso.
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