Bem Estar Seguros
Fones: 11 5528-3485 / 9662-9977
Cotação Seguro de Carro
Nome
do Proprietário
Classe de Bônus
Data de Nascimento
Veiculo Modelo Completo
Combustível
Gasolina
Álcool
Flex
Diesel
Ano / Modelo
Portas
2p
4p
Possui Alarme
Sim
Não
Esta Alienado
Sim
Não
Possui Kit Gás
Sim
Não
Nome do Principal Condutor
Estado Civil
Casado(a)
Solteiro
Viúvo
Divorciado
Outros
Data de Nascimento
Sexo
Feminino
Masculino
Tempo de Habilitação
Filhos
Sim
Não
Idades dos Filhos
Condutores 18 a 25 anos
Sim
Não
Estuda
Sim
Não
Trabalha
Sim
Não
Reside
Casa
Apartamento
CEP Pernoite
Uso do Veículo
Somente Lazer
Lazer, Ida e Volda do Trabalho
Lazer, Ida e volta ao trabalho e Escola
Usa para visita ao Cliente
Sim
Não
Profissão
Km/ Casa Trabalho
Garagem
Somente Casa/Apto
Casa / Trabalho
Teve Veículo Roubados nos últimos 24 meses?
Sim
Não
Placa do Veículo
Chassi do Veículo
E-mail
Mensagem
Seguro
Novo
Renovação
Sexo
masculino
feminino
Mês
Vencimento Seguro
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Identidade
CPF
do Proprietário
CPF do Condutor
Anexo
Site
Telefone
Celular
FAX
Endereço
Cidade
Estado
Nenhum
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Góias
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Tocantins
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
CEP
Data
Cotação Seguro de Carro